[화이자 백신 과량 투여] 화이자 백신 과다투여 왜 발생했나? 화이자 백신 과다투여 예방법 및 주의사항

안녕하세요. 준스톤입니다.

 

최근 화이자 백신 과량 투여 사태가 일어나고 있습니다.

 

도대체 왜 과량 투여 사태가 일어나고 있을까요?

 

그 이유에 대해서 알려드리겠습니다.

 

 

 

현재 청주시 청원보건소에서는 화이자 백신 한 바이알을 최대 6명에게 나눠서 투약해야 하지만,

 

의료진의 실수로 한 바이알 전량을 1명에게 투약했다고 합니다.

 

과다 접종자 중 일부는 아직까지는 발열, 근육통 등의 증상만 보이고 있다고 합니다

 

과다 투여된 10명의 환자는 충북대 병원으로 이송되어 모니터링을 진행하고 있다고 합니다.

 

청원보건소는

 

백신을 전량 회수당했고 위탁의료기관 계약도 해지된다고 합니다.

 

도대체... 어떻게 이런 실수가 발생할 수 있을까요?

 

 

1) 조제 및 투약을 담당하는 사람의 교육 및 훈련 부족.

 

2) 최소 2명이 교차 확인 절차 없음.

 

 

그나마 백신이라서 용량에 따른 부작용이 조금 적은 편이었으나

 

의약품이었다면 부작용을 일으킬 수도 있었던 중대한 사건입니다.

 

 

사건이 발생한 이유는

 

화이자와 모더나 백신의 조제 과정이 다르기 때문인데요.

 

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모더나 백신은 1 vial에 6.3 mL의 액체가 들어있습니다.

 

한 사람에게 0.5 mL을 주사하게 되고 주사기의 dead volume (버려지는 양)까지 고려해서

 

약 10명 정도에게 나눠서 투여됩니다.

 

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화이자 백신은 1 vial에 0.45 mL의 액체가 들어있습니다.

 

여기에 1.8 mL의 식염수를 넣고 섞어서 2.25 ml을 만듭니다.

 

한 사람에게 0.3 mL을 주사하게 되고 주사기의 dead volume (버려지는 양)까지 고려해서

 

약 6명 정도에게 나눠서 투여됩니다.

 

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무슨 차이가 있죠?

 

바로 화이자 백신에는 1.8 mL의 식염수를 넣고 섞어서 2.25 ml로 만든 후에 투여를 해야 하는데,

 

희석 없이 0.3mL를 취해서 투여하게 되면

 

6배 증량된 용량을 투여받게 되는 것입니다.

 

 

 

 

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그나마 다행인 것은 화이자 임상시험에서도 52명이 똑같은 실수로 과량 투여를 받았었다고 합니다.

다만, 이상 사례가 증가되었다는 보고는 없었다네요.

 

그래도 지속적인 모니터링과 치료는 필요합니다.

 

 

 

조금 황당한 것은 간호조무사는 모더나로 착각했다고 합니다.

 

사람의 생명에 영향을 줄 수 있는 일에 대해 책임감이 많이 부족했다고 생각합니다.

 

 

(모더나로 착각했다면)

 

1) Vial의 label조차 확인하지 않고 조제하는 행위는 용납될 수 없습니다.

 

2) 모더나로 착각했는데 용량이 0.45mL 밖에 없다는 것에서 의문점을 확인 못하였음.

 

3) 모더나로 착각했으면 0.5mL을 취해야 하는데, 화이자는 0.5mL을 취할 수가 없음.

 

 

내용만 알아도 말도 안 되는 변명이죠?

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여러분들도 혹시 화이자 맞으실 때 과량투여에 혹시 걱정이시라면,

 

투여 전에 투여하시는 분께

 

'화이자 백신 맞죠? 희석해서 맞는다는데 맞나요?'

 

정도의 가벼운 질문을 통해

 

확인해보심이 좋겠습니다.

 

그럼 이만.

 

몇가지 참고할 만한 게시글입니다.

 

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